Sluiten
Zoeken
Home Praktijkinformatie Inschrijven

Van harte welkom in huisartsenpraktijk Huisartsenpraktijk Sluis

Vul dit formulier in om ingeschreven te kunnen worden in onze praktijk.

    Persoonlijke gegevens
    Achternaam*
    Voorletter(s)*
    Roepnaam
    Geboortedatum*
    Geslacht*
    Straat*
    Huisnummer*
    Postcode*
    Woonplaats*
    Telefoon
    Mobiel
    E-mailadres*
    BSN-nummer*
    Legitimatie*
    Legitimatie nummer*
    Naam zorgverzekeraar*
    Polisnummer*
    Datum ingang inschrijving*

    Het is niet mogelijk bij meer dan 1 huisarts ingeschreven te staan. Het is daarom noodzakelijk dat u zich bij uw vorige huisarts laat uitschrijven. U dient zelf uw huisarts te vragen om uw dossier over te dragen.

    Vorige huisarts*
    Vorige apotheek*
    Huidige apotheek*
    Contactpersoon in geval van nood
    Naam*
    Telefoonnummer*
    Relatie tot deze persoon*

    Geeft u toestemming voor het delen van uw medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP)? Voor meer informatie, zie www.volgjezorg.nl

    Toestemming delen gegevens met LSP *

    Regel uw zorg wanneer het u uitkomt met MGN (www.mijngezondheid.net) en de app MedGemak. Hier kunt u 24 uur per dag in uw eigen dossier en o.a. onderzoekresultaten bekijken, online afspraken maken, een vraag stellen via het e-consult en herhaalmedicatie aanvragen.

    Ik wil mij aanmelden voor MGN *
    Medische gegevens

    Welke vaccinaties heeft u in het verleden gehad?

    Standaard kindervaccinaties*
    Reizigersvaccinaties*
    Welke?
    Griepvaccinatie*
    Pneumokokkenvaccinatie*
    Was u bij uw vorige huisartsenpraktijk onder controle bij de praktijkondersteuner? *
    Zo ja, voor controle van:
    Was u hiervoor ingeschreven bij een huisartsenpraktijk buiten regio Zeeuws-Vlaanderen?
    Gebruikt u medicijnen?
    Zo ja, graag een overzicht bij uw apotheek opvragen en aan ons doorgeven aub.
    Heeft u een van de volgende aandoeningen? Graag aanvinken wat van toepassing is.
    Welke?
    Heeft u ooit een allergie gehad voor medicijnen of iets anders?
    Bent u onder behandeling van een specialist? Zo, ja welke?
    Heeft u wel eens psychische problemen gehad? (begeleiding door psychiater/ psycholoog/ maatschappelijk werk?
    Rookt u?
    Hoeveel?
    Gebruikt u alcohol?
    Hoeveel consumpties per dag of per week?
    Gebruikt u drugs of andere verdovende middelen?
    Zo ja, wat en hoeveel?
    Toestemming verwerken persoonsgegevens
    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacybeleid.
    Praktijkinformatie
    Medewerkers Herhaalrecepten Inschrijven Uitschrijven Klachtenregeling
    Twijfelt u of u wel naar de huisarts moet?
    Op de volgende websites vindt u meer informatie.
    Moet ik naar de dokter? Thuisarts.nl
    Contact
    Zuiddijkstraat 8d
    4524 AR Sluis

    Telefoon: 0117 - 421 421
    Receptenlijn: 0117 - 440 696
    Spoednummer: 0117 - 421 422

    Bij levensbedreigende situaties bel 112
    Openingstijden

    De praktijk is van maandag t/m vrijdag geopend van: 8.00 – 17.00 uur.

    Openingstijden balie:
    Maandag t/m vrijdag:

    • Ochtend: 08:00 – 12:00 uur
    • Middag: 15:00 – 17:00 uur

    Telefonische bereikbaarheid:

    • Reguliere vragen: tussen 8 en 12 uur
    • Voor spoedeisende hulp of dringende zaken is de praktijk ook in de middag bereikbaar.

    Via het Patiëntenportaal kunt u 24 uur per dag een afspraak maken, herhaalrecepten aanvragen en uw dossier inzien.

    (c) copyright Huisartsenpraktijk Sluis | Sitemap | Privacyverklaring | Klachtenregeling